Хипотермия

Хипотермия – характеристика и поведение.

Определение:

Като хипотермия се определя състояние , при което централната телесна температура е под 35 °С.

Етиология:

Най-често причината е продължително пребиваване в среда с ниска температура , без да е на лице първично увреждане на терморегулаторните мозъчни центрове.

Основните причини за хипотермия са :
- излагане на студ , особено в съчетание с вятър и висока влажност.Високата влажност прави въздуха по-добър проводник на топлина и така способства за охлаждането на тялото.Вятърът възпрепятства задържането на слой от затоплен въздух около кожата.Охлаждането се осъществява много бързо при престой в студена вода – водата е добър проводник на топлина.Освен изброените фактори на външната среда голяма роля играят и неподходящото облекло , общото състояние , изтощението , възрастта.Смята се , че децата са по-застрашени – при тях телесната повърхност , отнесена към обема е по-голяма в сравнение с възрастните.
- травма , водеща до обездвижване ,термична травма с обширни по площ изгаряния
- употреба на алкохол – чрез периферна вазодилатация води до повишено топлоотдаване.
- медикаменти – барбитурати , миорелаксанти и др.
- хронични заболявания , като сърдечна , бъбречна и чернодробна недостатъчност.
- ендокринни заболявания – диабет , хипогликемия , хипертиреоидизъм
- неврологични заболявания
- продължителни диагностични и лечебни процедури

Хипотермията може да бъде предизвикана изкуствено по медицински показания – напр. при кардиохирургични интервенции.В миналото са направени и опити за използването и в лечението на малигнени тумори.

Патогенеза:

Първоначално действието на ниската температура предизвиква включване на компенсаторни механизми , имащи за цел запазването на централната телесна температура.Те действат в две посоки – намаляване на топлоотдаването и повишаването на топлопродукцията на организма.
Основно значение за намаляване на топлинните загуби има изразената периферна вазоконстрикция , чрез която се изключва в известна степен терморегулаторната функция на кръвта – като добър проводник на топлина , циркулирайки в съдовете да я пренася от вътрешността към периферните части на тялото.
Топлопродукцията се повишава чрез първоначалното активиране на катаболизма на въглехидратите , повишен мускулен тонус и повишаване на минутният обем на сърцето поради отделяне на катехоламини.
Ако действието на ниските температури продължава тези компенсаторни механизми бързо се изчерпват и започва прогресивно спадане на централната телесна температура.
Продължителната вазоконстрикция води до тъканна исхемия с резултат метаболитна ацидоза.Спадането на температурата води до изместване на оксихемоглобиновата дисоциационна крива в ляво и понижено отдаване на кислород към тъканите.Този ефект частично си неутрализира при наличие на ацидоза.
Със задълбочаване на състоянието сърдечната честота и обем започват да намаляват- стига се до понижаване на средното АН.В крайна сметка при спадане на централната телесна температура до около 25°С настъпва клинична смърт поради камерни фибрилации.
При понижаване на телесната температура с около 2-3 °С настъпва т.нар “cold diuresis”.Обяснението е в повишаването на централният кръвен обем , поради периферният съдов спазъм.С напредване на хипотермията за високата диуреза са от значение и директното понижаване на секрецията на АДХ , инхибицията на тубулните ензими и хипергликемията.Олигурия и азотемия настъпват късно .
Хипотермията потиска директно освобождаването на инсулин от панкреаса , както и неговата активност в периферията , с последица умерено повишаване на кръвната захар.На практика често се наблюдава и хипогликемия – поради повишеният мускулен тонус.
Главният мозък сравнително добре толерира хипотермията.С понижаване на температурата мозъчният кръвоток се редуцира.При 30-35 °С се повишава мускулният тонус и се появява треперене.По този механизъм за кратко време топлопродукцията може да се повиши до четири пъти.Първоначалният положителен ефект на мускулните контракции по-късно се заменя от негативни – кислородната консумация води до последващо допълнително понижаване на телесната температура.
Понижения метаболизъм и хемодинамичните нарушения значително забавят чернодробният метаболизъм , което трябва да се има предвид при дозирането на медикаменти.
Изключително важен за поведението при болни с хипотермия е т.нар. „after drop” феномен.Той се изразява в това , че при затопляне и преодоляване на периферната вазоконстрикция , както и при активни и пасивни движения централната телесна температура рязко се понижава .Възможно е да се стигне до появата на камерни фибрилации , обикновено рефрактерни на лечение.Този феномен се обяснява с нахлуване на кръв от периферията , която е с ниска температура , освен това е богата на метаболити.

Клинична картина и диагностика:

Според централната телесна температура се различават следните степени на хипотермия:

Лека – 34-36.5 °С

Умерена-28-33.5°С

Изразена- 17-27.5°С

Дълбока-4-16.3°С

Измерва се не температурата на повърхността на тялото , а централната телесна температура.Това може да се осъществи например чрез поставянето на термосонда в хранопровода , или по-лесно в ректума или на тимпаничната мембрана.
Първоначално субективно болните имат чувство за студ , тръпки , стягане на мускулите , болки в периферните части на тялото поради исхемията в тях.Със спадане на телесната температура изпадат в състояние на безразличие , съзнанието им се замъглява.Поради отслабените жизнени функции и положените усилия се чувстват силно изтощени и се отпускат да полежат.Често получават халюцинации и говорят несвързано.Постепенно дишането става повърхностно и рядко.Сърдечната честота се забавя още повече , артериалното налягане спада , появяват се гърчове.Последователно в кратък период от време настъпват загуба на съзнанието , спиране на дишането и сърдечната дейност.

Най-типичните симптоми на хипотермия са:
-треперене от студ
-синкава и бледа кожа
-мидриаза
-прогресивно замъгляване на съзнанието , до загуба на съзнание
-брадиаритмия
-неритмично дишане

Диагностиката започва с физикално оценяване на жизнените функции и локалните поражения, което не винаги е лесно.Винаги трябва да се има предвид и възможността за асоцииран травматизъм, тъй като излагането на студ често е в следствие на пропадане във водата след счупване на лед , нещастни случаи в планината , падане на лавини и др. .Често доболничното измерване на телесната температура е трудно.
Желателно е още по време на транспорта да се мониторира сърдечната дейност и да се следи за появата на фатални ритъмни нарушения или на техни предвестници.

Оценява се съзнанието на болния – при наличие на количествени нарушения те се оценяват по GCS.Обикновено под 34 °С се появява амнезия , а под 30 болният трудно разпознава близките си.Под 25°С се наблюдава мидриаза и настъпва кома.Под 17 гр. ЕЕГ е изоелектрична.
Маншета на апарата за кръвно налягане се поставя на ръката на болния и остава там по време на целият транспорт , като през няколко минути се следи артериалното налягане.
Важни са качествата на пулса , определени палпаторно , както и отчитане на цвета на кожата и нейната температура при допир.
В болнична обстановка се катетеризира пикочният мехур за следене на диурезата , провеждат се по-нататъшни диагностични процедури , като рентгенографии , КАП , йонограма , HB , Ht , кръвна захар , урея , креатинин , осмоларитет и др.
Често е на лице хиперкалиемия , поради метаболитната ацидоза.Хематокритът може да е повишен поради студовата диуреза и отоците .
При ЕКГ-мониториране се установява синусова брадикардия , удължаване на проводното време, понякога инверсия на Т-вълната и S-T елевация. Характерна е вълната на Osbornе , наречена още J-вълна-купулообразно отклонение в терминалната част на камерния комплекс.При хипотермия се повишава чувствителността на миокарда и могат да се появят различни хетеретопни активни ритъмни нарушения – предсърдно мъждене , екстрасистоли , или камерни фибрилации , които най-често са причина за смъртта .
Правилното диагностициране на състоянието „клинична смърт” при хипотермия е изключително важно , тъй като неиндицираната ресусцитация сама по себе си може да отключи камерни фибрилации.
В диференциалнодиагностично отношение винаги трябва да се има предвид и интоксикация , неврологични заболявания , чернодробна и бъбречна недостатъчност, хипогликемия и др..
Клиничните характеристики на хипотермията могат да маскират най-различни заболявания – остър корем , менингит , остър миокарден инфаркт и др.

Лечение на болни с хипотермия:

І.Доболнично лечение.

Всички пациенти с хипотермия или съмнения за такава подлежат на хоспитализация.
Потрадалият се премества в топло помещение, където мокрите дрехи се отстраняват , като се избягват всякакви активни и пасивни движения, след което се завива с топли одеала.При запазено съзнание се дават през устата топли подсладени напитки - например кафе или танинов чай заради техният стимулиращ ефект.
Болните в по-тежко състояние се транспортират незабавно- в легнало положение , поради възможност от ортостатизъм.Ако на този етап не може да се изключи асоцииран травматизъм е удачно и да се протектира цервикалният отдел на гръбначния стълб, като се постави твърда шийна яка.
Подава се масково или назално овлажнен(евентуално затоплен до 40 °С) кислород- 4-6 l/min.
Започва се инфузионна терапия със затоплени до стайна температура кристалоидни разтвори(на практика е удачно някой да подържи сака с разтвор под мишница , преди той да бъде използван).Чист глюкозен разтвор не се използва , поради повишаване на риска от мозъчен едем.Предпочита се вливането да става през централен венозен източник , тъй като поставянето на абокат на измръзналият крайник може да го увреди допълнително , може да бъде затруднено , а постъпването на медикамента в кръвообращението забавено.
На болните в безсъзнание се прави ревизия на устната кухина – отстраняват се всякакви чужди тела , като протези , шини , хранителни остатъци , повърнати материи , секрети и т.н. Количествените нарушение на съзнанието , особено при неефективно дишане , представляват показание за ендотрахеална интубация..Използва се най-често оро-трахеална интубация .По този начин се обезпечава проходимостта на горните дихателни пътища (от падане на корена на езика), сепарират се дихателният от храносмилателният път и се избягва опасността от аспирация , намалява се анатомичното мъртво пространство.Ако ситуацията не позволява друго , то можем поне да поставим пострадалите в безсъзнание в странично стабилно положение , за да обезпечим проходимостта на горните дихателни пътища и да избегнем евентуална аспирация на стомашно съдържимо.Поставянето на въздуховод на Guedel е уместно само при кома и отпаднали рефлекси – в противен случаи той може да предизвика повръщане.
Ако хипотензията персистира след инфузионната терапия , се добавя и Dopamin , макар че във високи дози той повишава риска от камерни аритмии.
Брадикардията, макар и рядко може да се повлияе от 1mg атропин интравенозно.Тук определянето на употребата на медикамента като индицирана при „симптомна брадикардия” не е удачно – клиниката на самата хипотермия често не позволява такава преценка.

При поява на камерни фибрилации и състояние на клинична смърт приоритетно започва кардио-пулмонална ресусцитация по общоприетите правила – сърдечен масаж , обдишване , дефибрилация , медикаменти – адреналин , лидокаин.Ефекта от приложение на лидокаин при камерни фибрилации на фона на хипотермия е спорен.Използването на алкализиращи средства при продължителна реанимация , каквито са показанията по принцип , тук трябва да се избягва – при все още ниска телесна температура би довело до затруднено отделяне на кислорода от хемоглобина.
Обикновено при централна температура под 28 °С камерните фибрилаци са рефрактерни на лечение.Все пак при пациенти в хипотермия (включително давене в студена вода) трябва да се упорства , тъй като ниските температури повишават толерантността на нервните клетки към хипоксия – описани са случаи на успешна ресусцитация и след повече от 20 минути.
Препоръчително е в доболничният етап да не се предприема активно затопляне , поради опасноста от after drop ефект и циркулаторна недостатъчност.Ако предстои по-продължителен транспорт могат да се поставят затоплени банки в областта на аксилите.
За профилактика и лечение на мозъчен оток се прилагат 50-100 mg Dexamethason.
Тъй като възможни усложнения на хипотермията са илеус и панкреатит , се поставя на назо-гастрална сонда.При потиснато съзнание поставянето на стомашна сонда е допустима само при вече интубиран пациент.
Във всички случаи „лечението” с алкохол е противопоказано.

ІІ.Болнично лечение.

Успоредно с продължаващите терапевтични мерки се провеждат и по-разширени диагностични процедури – КАП , йонограма , HB , Ht , глюкоза , урея и др.

Съществуват няколко основни метода за затопляне – пасивно , активно- външно и централно:
1.Пасивно затопляне – изисква пациентът да се подсуши ,да бъде защитен от вятър и студ , завит с одеала или спален чувал.Този метод е подходящ при централна телесна температура над 30 °С. Същността му е в намаляване на топлинните загуби и създаване на условията термогенезата да изведе болния от състоянието на хипотермия.
2.Активно външно затопляне – централната телесна температура се повишава чрез затопляне на повърхността на тялото – поставят се електрически възглавници и одеала , бутилки с топла вода , или поставяне на болния във вана със затоплена до 41 °С вода.
3.Активно централно затопляне – това е най-бързият и инвазивен метод. Неговият най-лесен за изпълнение вариант е подаването на овлажнен и затоплен до 45 °С кислород и вливане на затоплени инфузионни разтвори.Описани са още и гастрален лаваж , както и лаваж на пикочният мехур със затоплени течности.Най-инвазивен вариант е перитонеалният лаваж със затоплен серум , за което се изисква и лапароцентеза.Възможно е и катетеризиране на a. или v. femoralis и затоплянето на кръвта чрез диализен апарат.Последният метод има недостатък – загубата на обем към диализния апарат може да срине хемодинамиката.Какъвто и метод да се използва , централната телесна температура трябва да се повишава с около 3-4 °С на час.
Методът на затопляне се избира според състоянието на болния и разбирасе според наличните технически възможности.
Тъй като едно от най-честите усложнения при болни с хипотермия е развитието на пневмония , се препоръчва след стабилезиране на състоянието им да се започне антибиотична профилактика.
Хипотермията е резултат от общото въздействие на студа , но често се съпътства и от неговите локални последици – измръзванията (congelatio).Голяма част от болните с измръзвания не са достигнали до хипотермия , но за сметка на това огромната част от тези с тежко общо охлаждане имат и локални увреждания.Най-уязвими са ушите , носа , брадичката , пръстите (особено на краката) , скротума и др.При висока влажност на въздуха и лошо кръвоснабдяване на тъканите до измръзвания може да се стигне и при температури около нулата .Най-характерен пример за това е т.нар . окопно (траншейно) стъпало.
Локалните поражения се степенуват според степента на тъканна увреда .По-тежките степени изискват при липса на противопоказания добавяне към терапията на антиагреганти , антикоагуланти и съдоразширяващи.Разтриването на засегнатите участъци е противопоказано поради риск от допълнителна механична травма.По принцип лечението е хирургическо – първична обработка , евентуално некректомия след известен период от време , необходим за демаркиране на некрозата , стимулиране на регенерацията и др.

Профилактика:

Профилактиката на хипотермията се състои в правилен подбор на облекло , въздържането от употреба на алкохол при престой на ниска температура , трезва преценка на метеорологичните условия и собствените възможности .Употребата на алкохол за „загряване” , както вече се каза е грешка-това става чрез топли напитки , въглехидратни храни и движение.

Прогноза:

Прогнозата при хипотермия зависи от нейната степен и продължителност , от възрастта и общото състояние на болния , от оказването на своевременна и ефективна помощ.В зависимост от тези фактори смъртността варира от 12 до 75%.Локалните поражения могат да доведат до лоши функционални и естетични последици , както и до смърт.

Реших да поста тази тема, тъй като дойде и този период от годината, особено в планините. Знам, че не е точно на ниво планинарски форум, но може да даде представа за някои важни неща на тези, които имат интерес и търпение да четат Smile

Чак плашеща... по-скоро търпи критика, заради многото терминология и това че не е написана на популярен език, но с това разполагам като собствен материал по темата. Все пак се надявам, че може да е от полза. Най - важните изводи са относно връзката на хипотермията с употребата на алкохол и това, че в никакъв случай хора в хипотермия, близо до нея или съмнение за такава не бива да се разтриват и раздвиждат - така студената кръв от периферията изведнъж нахлува към сърцето и то спира - т.нар. " смърт при спасяване".
Иначе, полезни за такива моменти са самонагряващите химически грейки и термо фолиото. Идеята за приема на въглехидрати и топли напитки смятам е ясна.

"Първоначално субективно болните имат чувство за студ , тръпки , стягане на мускулите , болки в периферните части на тялото поради исхемията в тях." Точно за това става дума, това е компенсаторен механизъм, свиване на мускулите и треперене, за да се генерира топлина. За жалост това бързо изразходва глюкозата в кръвта и се изчерпва като механизъм.

Естествено, че може да бъде и чисто психогенно, както и да има много други причини освен хипотермия. А отделно това, че вече си в хижата не изключва възможността организма да продължава да използва механизмите си за поддържане на телесната температура, докато баланса се възстанови напълно. А и в тази фаза обикновено няма истинска хипотермия, има нормална телесна температура, но за сметка на включването на компенсаторни механизми - свиване на съдовете в периферията на тялото / където кръвта се охлажда най - силно/, треперене и повишен мускулен тонус / за генериране на топлина/, повишени разграждане на въглехидрати / термогенеза/. Тези неща се случват и в напълно нормални ситуации без човек да е в хипотермия, когато просто е изложен на студ.